Întrebări frecvente

Întrebări frecvente

1. Cine ar putea beneficia de dializă și când ar trebui să înceapă?
În cadrul Clinicii noastre oferim dializă peritoneală pentru căței și pisici de până în 10 kg, hemodializă intermitentă și hemodializă continuă pentru pacienții de peste 10 kg. Dializa peritoneală este un excelent substitut al hemodializei la cazurile care, din diferite motive nu pot suporta hemodializa. Din momentul determinării existenței unei boli renale, pacientul este monitorizat zilnic și boala renală este stadializată în concordanță cu evoluția analizelor și recomadările International Renal Interest Society (2013). Indicații relative includ lipsa de răspuns la terapia cu fluide timp de 24 de ore sau azotemie severă (BUN> 100 mg/dl) și o valoare a creatininei mai mare de 5 mg/dl. Pe lângă dializă, pacienții pot beneficia și de servicii medicale complexe (medicație adjuvantă intravenoasă, nutriție enterală, tuburi de hrănire) internare și îngrijire continuă asistată.
Deși nu este cea mai ușoară și prietenoasă experiență pentru animalul dumneavoastră de companie, ne dorim și suntem siguri că reușim să o transformăm într-o amintire cât mai plăcută pentru cei care ne trec pragul.

2. Cât de des trebuie să mă prezint la tratament cu animalul meu?
Prin definiție, hemodializa intermitentă se bazează pe tratamente intermitente de durată limitată (în general 4-5 ore, de 2-3 ori pe săptămână), care pot fi ajustate în funcție de nevoile pacientului. Pacienții hemodializați intermitent, trebuie să fie introduşi treptat în terapie, pentru a le da răgazul să se adapteze. Astfel, primele şedinţe de hemodializă tind să fie mai scurte, cu fluxul sanguin de ultrafiltrare lent, viteza și timpul de tratament crescând treptat în fiecare zi. Tratamentele sunt de obicei realizate zilnic, timp de câteva zile la rând, până când pacientul s-a adaptat.
Odată ce pacientul s-a adaptat la tratament, tratamentele au loc, în general, trei zile pe săptămână, până când funcția renală își revine la normal. Timpul standard de tratament în timpul acestei faze de întreținere este, de obicei, de două ore pe zi şi creşte treptat. Când pacienții sunt supuşi CRRT, tratamentul este destinat să fie, în esență, continuu, pacienţii necesitând 24/24 asistență medicală de specialitate. După ce sunt stabilizați, pacienții vor fi cel mai probabil trecuţi pe hemodializă intermitentă. Dializa înlocuiește multe dintre funcțiile rinichilor, dar nu le poate înlocui pe toate. Prin urmare, pacienții dializați în stadiile inițiale ale tratamentului vor trebui să rămână în spital între tratamente pentru îngrijiri medicale şi asistenţă continuă. Aceastea includ fluidoterapie, antibioterapie, hiposecretoare şi pansamente gastrice și multe alte medicamente. Deoarece aceste animale vomită frecvent, calea de administrare va fi preponderent cea venoasă. De asemenea, în această etapă pacienții vor avea nevoie de monitorizare constantă a tensiunii arteriale, a producţiei de urină, a aportului de lichide, a hemoleucogramei şi a mai multor parametrii biochimici (BUN, Creatinină, P, K+, Na+ etc).

3. Cât timp va avea animalul meu nevoie de dializă?
Dializa înlocuiește multe dintre funcțiile rinichilor, dar nu le poate înlocui pe toate. Când dializa este utilizată pentru insuficienţa renală acută, aceasta este continuată până când rinichii îşi recuperează complet funcția sau devine clar faptul că nu există nicio şansă ca rinichii să se vindece. De cele mai multe ori, rinichii îşi vor recupera funcţia într-o perioadă de maxim patru săptămâni. Ocazional rinichii se vor vindeca mai repede. Nu există însă, nicio modalitate de a prezice timpul de recuperare a rinichilor de la bun început. În caz de insuficienţă renală cronică, rinichii sunt deterioraţi permanent. Dializa este continuată de trei ori pe săptămână pentru tot restul vieţii pacientului. În acest caz, transplantul de rinichi este singura alternativă pentru dializa cronică.

4. Va trăi mai mult animalul meu în urma dializei?
Nu toate animalele de companie cu insuficiență renală acută se pot recupera, chiar şi cu dializă. Aproximativ o jumătate din aceşti pacienţi supravieţuiesc. Din păcate, cealaltă jumătate nu poate fi salvată, în ciuda tuturor eforturilor medicale. Dintre cei care supravieţuiesc, unii se pot recupera complet, fără efecte de durată, în timp ce alţii dezvoltă boală renală cronică, ce necesită regim alimentar special și medicaţie continuă. Deteriorările renale cauzate de infecții și flux sanguin redus la nivel renal pot fi tratate cu succes la 50-75% din cazuri, în timp ce șansele de recuperare în intoxicaţiile grave sunt de numai 20%, cu hemodializă. Animalele de companie cu insuficienţă renală cronică tratate prin hemodializă pot supravieţui cu până la un an mai mult decât cele fără hemodializă.

5. Cum se va simti animalul meu in timpul dializei?
Pe perioada dializei, animalul poate avea senzație de vomă, frisoane, poate suferi spisoade de hipo sau hipertensiune. Majoritatea acestor semne se pot ameliora cu medicație. Asistența pe care noi o oferim va face mult mai ușor de suportat episoadele de hemodializă de către animalul dumneavoastră.

6. Care sunt riscurile dializei?
Printre riscurile acestei proceduri: malnutriţie şi vomă, deficienţă de carnitină (afecţiuni cardiace, anemie, stare de slăbiciune musculară), deficienţă de taurină (afecţiuni cardiace), afecţiuni osoase (afectarea raportului calciu/fosfor), hipotensiune (hipovolemie tranzitorie), deficienţe de cogulare (afectare hepatică sau heparină), probleme legate de cateterul venos central (infecţii locale/generale sau coagulare cu lipsă de presiune pe cateter în timpul tratamentului).

7. Care este alternativa hemodializei?
Din păcate, în afară de dializa peritoneală, insuficiența renală de grad 4 nu poate fi tratată decât prin hemodializă. În caz de intoxicații acute, dializa este singura opțiune de tratament și trebuie insituită cât mai repede.

8. Intoxicația cu antigel, tratament cheie!
Diagnosticul acestor pacienți se suspicionează pe baza semnelor clinice, a anamnezei și de stabilește prin prin ecografie, analize de sânge și de urină. Cristaluria cu oxalați de calciu poate fi observată cel mai devreme la 3 și 6 ore după ingestie la pisici și câini. Cristalele de oxalat de calciu monohidrat (prisme clare, 6 fețe) sunt mai frecvente decât cristalele de oxalat de calciu dihidrat (cruce malteză sau în formă de plic). Concentrațiile de etilen glicol în ser și urină sunt detectabile la 1-2 ore de la ingestie. Kiturile comerciale pot detecta concentrațiile serice EG ≥50 mg / dL. Unele preparate cu antigel contin fluoresceină, care apare luminos galben-verde cand sunt privite sub lampa Wood. fluorescența urinei a fost folosit ca un test adjuvant calitativ. Hiperfosfatemia a fost observată la câini în termen de 3 ore de la ingestie de antigel. Încurajăm trimiterea urgentă spre hemodializă a pacienților intoxicați cu etilenglicol în primele 12 ore de la ingestie. După primele ședințe de hemodializă semnele clinice se ameliorează, iar pacienții au șanse reale de vindecare.

9. Dializa peritoneală, alternativă la animalele mai mici de 10 kg
Dializa peritoneală a devenit o practică des folosită pentru înlăturarea toxinelor (endogene şi exogene) dializabile atât în insuficienţa renală acută, cât şi în cea cronică. Datorită posibilităţii de utilizare în medicina veterinară în prezent precum şi prin prisma evoluţiei viitoare în medicina veterinară, dializa peritoneala ocupă un loc important în terapia insuficienţei renale la câini și pisici, în special în cazul pacienţilor vârstnici și cu greutate de până în 10 kg. Uremia, insuficienţa renală şi intoxicaţia acută sunt câteva dintre problemele medicale des întâlnite la câini și pisici. În insuficienţa renală acută are loc o diminuare rapidă a filtrării glomerulare determinată de ischemia renală sau de leziuni date de toxice la acest nivel. Diagnosticul rapid precum şi instituirea unui tratament precum dializa peritoneală pot conduce la o recuperare completă.
Insuficienţa renala cronică este rezultatul unei nefropatii de lungă durată (glomerulonefrite sau pielonefrite) ce implică reducerea ireversibilă a nefronilor activi compensată prin hipertofierea altor nefroni ce implică scăderea drastică a filtrării glomerulare. Această afecţiune evoluează progresiv până la apariţia anuriei de stadiul final. În stadiul de insuficientă renală cronică, dializa peritoneală are rolul de a amenda semnele clinice, de a îmbunătăţii calitatea vieţii pacienţilor în vederea hemodializei. La pisici sunt citate cazuri de transplant renal de un real succes. În cazul fiecărui pacient care primeşte indicaţia de dializă peritoneală se efectuează un examen clinic riguros, completat de analize biochimie şi hematologice precum şi de examenul urinei. Este crucial să se cunoască evoluţia afecţiunii, precum şi existenţa altor afecţiuni sau medicaţia utilizată în cazul fiecărui pacient.

Indicaţiile dializei peritoneale sunt insuficienţa renală acută şi insuficienţa renală cronică, incluzând situaţiile de hiperhidratare (prin folosirea dializatului hipertonic), edem pulmonar sau intoxicaţii cu etilenglicol sau barbiturice.
Nivelurile crescute ale creatininei şi ureei, hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipercalcemia sau acidoza metabolică care nu cedează la tratament se pot soluţiona cu ajutorul dializei peritoneale.

Principiul dializei peritoneale
Dializa are la bază transferul soluţiilor printr-o membrană semipermeabilă pe principiul difuziei, iar membranele sunt reprezentate de peritoneul parietal şi visceral. Soluţiile aflate în concentraţia cea mai ridicată travesează porii membranei ajutând, în final, la epurarea sângelui de toxine şi eliminarea lor din organism.

Tipuri de cateter
În general, în lipsa cateterelor speciale se pot folosi catetere 14G sau catetere simple. Pe piaţă există şi catetere drepte (canule Parker şi cateter Tencnoff). Acestea sunt ieftine şi se montează uşor, uneori doar cu anestezie locală. Ca dezavantaj, orificiile acestora se pot înfunda cu fibrină sau cu epiploon. Catetere în disc (Lifecath). Acestea sunt mai scumpe, se montează cu anestezie generală prim operaţie. Ca avantaj, orificiile acestora nu se pot înfunda cu fibrină sau cu epiploon, iar ele se pot resteriliza şi reutiliza. (Kushwaha, R., 2008)
Pană în prezent au fost utilizate câteva metode de introducere a dializatului în cavitatea peritoneală. Prima metodă necesită folosirea unui ac 22G care este introdus în cavitatea peritoneală şi prin intermediul căruia se va instila lichidul de dializă. Extracţia acului la sfârşitul procedurii şi puncţia repetată au numeroase dezavantaje precum traumatizarea peritoneului şi sângerările intraperitoneale şi riscul ridicat de infecţie.  Cea de-a doua metodă cunscută sub denumirea de metoda "deschisă" presupune folosirea unui cateter permanent prin care se realizează instilarea şi extragerea dializatului, cateter implantat în cavitatea peritoneală. Acesta asigură calea de drenaj însa are ca şi principale dezavanataje riscul de infecţie şi posibilitatea obstrucţiei sale în intervalul dintre terapii.
Este obligatorie implantarea cateterului în condiţii de asepsie, în sala de operaţie, în zona liniei albe sau paramedian, lateral de cicatricea ombilicală. Acesta trebuie orientat caudal şi poziţionat în zona inferioară a pelvisului, iar înainte de fixarea finală se verifică permeabilitatea prin introducerea unei cantităţi reduse de dializat. Sedarea uşoară sau anestezia locală sunt suficiente pentru a permite realizarea intervenţiei chirugicale.
Dializatul ales trebuie să se muleze pe necesităţile particulare ale fiecărui subiect în ceea ce priveste compoziţia de sodiu, clor şi potasiu. De obicei, acesta are compozitia normală a plasmei cu excepţia proteinelor. Gradientul de concentraţie între sânge şi dializat determină epurarea eficientă a organismului de toxicele acumulate. Astfel, un gradient mare de concentraţie favorizează traversarea substanţelor toxice din sânge în dializat. Soluţiile comerciale conţin glucoză, lactat, potasiu, sodiu şi calciu în diferite concentraţii. Bicarbonatul şi lactatul sau amestecul celor 2 sunt utilizate pentru a crea o soluţie cu pH neutru. Glucoza este cel mai comun agent osmotic care atrage fluidele prin traversul membranei peritoneale. Soluţiile noi conţin un agent osmotic Icodextrin (polimeri de glucoză) care susţine ultrafiltrarea precum şi aminoacizi care asigură nutriţia organismului.

Dializa peritoneală se poate efectua cu preparate comerciale, de exemplu produsul Dianeal sub formă de solutie 1,25%, 2.5% sau 4.5 % glucoză sau cu ajutorul preparatelor "home made". Dianeal este o soluţie hipertonică de dializă peritoneală ce conţine dextroză, un monozaharid drept agent osmotic primar. Este necesar sa se creeze un gradient osmotic între foiţa peritoneală şi soluţia de dializă pentru a se putea desfăşura ultrafiltrarea. Concentraţia hipertonă a glucozei în Dianeal exercită o presiune osmotică asupra membranei peritoneale determinând ultrafiltrarea transcapilară. Ca şi alte soluţii de dializă peritoneală, Dianeal conţine electroliţi cu rolul de a corecta dezechilibrele şi lactat care ajută la normalizarea raportului acido-bazic. Preparatele "home made" conţin ringer lactat, clorură de sodiu 0,45% sau 0,9% în funcţie de necesităţile pacientului şi adaos de glucoză şi dextroză. Dextroza în concentraţie de 1,5 % se pretează pentru o soluţie de dializat şi este realizabilă prin adăugarea a 30 ml dextroză 50% într-un litru de ringer lactat.
Se preferă utilizarea dializatului ca preparat comercial în defavoarea soluţiilor "home made" datorită reducerii riscului de contaminare şi infecţie a cavitaţii peritoneale.

Tipuri de dializă peritoneală
Cele 2 tipuri de dializă peritoneală practicate la câini și pisici sunt dializa peritoneală continuă şi dializa peritoneală intermitentă. Dializa peritoneală continuă are la baza folosirea a 2 canule ce permit un flux continuu al dializatului în cavitatea peritoneală. Are la bază principiul gravitaţional astfel fiind poziţionată la înălţime o pungă cu dializat (încălzit la temperatura corporală) care permite epurarea sângelui de toxine şi excesul de apă, iar la un nivel inferior se poziţionează o punga goală ce permite captarea lichidului care se exteriorizează din organism. Acest schimb durează 45 minute şi se poate realiza o dată pe zi, fiind necesară efectuarea acestui gen de terapie zilnic.  Dializa peritoneală intermitentă are ca şi procedură introducerea unui volum de lichid şi extragerea lui după o anumită perioadă prin intermediul aceluiaşi cateter. Volumul de dializat introdus variază în funcţie de concentraţie, compoziţie şi necesităţile individuale ale pacientului fiind în medie 40-60ml/kg/zi.

Probleme şi complicaţii
Cele mai importante complicaţii de ordin tehnic sunt reprezentate de obstrucţia cateterului, dar peritonita asociată este de asemenea una din complicaţiile cele mai frecvente ale acestei terapii.
Pentru a preîntampina obstrucţia mecanică a cateterului, unii autori practică omentectomia înainte de implanatarea cateterului sau introducerea de heparină în soluţia de testare a modului de funcţionare a acestuia cu rolul de a reduce incidenţa aderenţelor peritoneale (Pawlasczyk et al, 2001; Wieczorowska-Tobis et al, 2001). Folosirea unor catetere care au un film de heparină este preferată întrucât este prevenită obstrucţia acestora şi nici nu este influenţată capacitatea permeabilităţii membranei peritoneale. (De Vriese et al, 2002)
Peritonita este diagnosticată cu ajutorul culturilor celulare executate din dializat sau prin numărătoarea celulelor albe. Nivelul critic de celule albe diferă de la studiu la studiu, astfel concluzionându-se ca atunci când se corelează o cultură celulară pozitivă cu un număr de peste 1000 celule/mm3 se poate stabili diagnosticul de peritonită. (Mortier et al, 2003). O altă problemă importantă o reprezintă fragilitatea ţesutului peritoneal care se usucă rapid la contactul cu aerul şi suferă modificări morfologice la simpla atingere cu mănuşa chirurgicală.
Alte probleme întâlnite sunt legate de plasarea dificilă a cateterului, puncţia accidentală a vezicii urinare, laceraţia marilor vase. Ca măsuri de corecţie se poate face instilarea sub forma de flush simplu a unei cantităţi de soluţie clorură de sodiu o dată/zi sau o soluţie salină-iodata (0,2 ml soluţie iodata 2% într-un litru de clorură de sodiu) timp de 4 minute urmată de extragerea ei. (Thornhill, 1983). În cazul rezultatului pozitiv la culturile bacteriene efectuate din dializat este necesară administarea sistemică şi intraperitoneală a unui antibiotic. Cefalotinul utilizat în doza iniţială de 1g/litrul de dializat, doza ce va fi ajustată ulterior la 350mg/litru a dat rezultatele scontate. (Kushwaha, R., 2008) Tratamentul poate fi necesar 7-14 zile.
Heparina în doză de 500 U/litru este utilizată pentru a preveni ocluzia cu fibrină a cateterului.

Concluzii
Dializa peritoneală este o metodă alternativă de tratare a insuficienţei renale acute sau cronice mai ales atunci când tratamentul medicamentos sau dietetic este insuficient. În medicina veterinară şi în special la pisici și la câinii de sub 10 kg, unde hemodializa este dificil de realizat, dializa peritoneală rămâne o manoperă de bază în tratamentul afecţiunilor renale. Cercetările din ultimii ani au adus un aport extraordinar în dezvoltarea acestei practici, însa rămân numeroase necunoscute şi variante de adaptare în funcţie de necesităţile individuale are fiecărui pacient.

10. Este scumpă hemodializa pentru animalul meu de companie?
În momentul de față, prețul unei ședințe de hemodializă a scăzut, datorită standardizării tehnicii și datorită unor factori ce țin de managementul clinicii. Astfel, prețul unei ședințe de hemodializă este apropiat de prețul perfuziei zilnice pentru animalul dumneavoastră. Pentru a vă putea evalua animalul și pentru a putea stabili un plan de terapie și de cost al acesteia, vă rugăm să ne contactați.